DIANNA 24 – Im Alter daheim – 24 Std. Pflege zuhause
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Ermittlung des Pflegebedarfs
1. Pflegegrad der zu betreuenden Person
1
2
3
4
5
beantragt
2. Gewünschter Betreuungsbeginn
schnellstmöglich
in 2 Wochen
in 3-4 Wochen
in 2-3 Monaten
3. Gibt es eine zusätzliche Person im Haushalt, die hauswirtschaftlich versorgt werden soll?
ja
nein
*Bei zwei pflegebedürftigen Personen im Haushalt bitten wir Sie den Ermittlungsbogen für die zweite Person separat auszufüllen.
4. Erkrankungen der zu betreuenden Person (bitte zutreffend ankreuzen)
Asthma
COPD
Schlaganfall
Demenz
Alzheimer
Parkinson
Multiple Sklerose
ALS
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörungen
Altersschwäche
Obstipation (Verstopfung)
Chronische Durchfälle
Künstlicher Darmausgang (Stoma)
PEG Sonde
Diabetes
Depression
Niereninsuffizienz
Ansteckende Krankheiten
Tumor
Allergien
Dekubitus
Katheter
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
5. Mobilität der zu betreuenden Person (bitte zutreffend ankreuzen)
selbstständiges Aufstehen möglich
Aufstehen mit wenig Hilfe (Hand reichen)
kann alleine laufen
kann mit Stock/ Rollator laufen
kann nur mit Hilfe stehen
kann nicht mehr aufstehen/ muss gehoben werden
sitzt ausschließlich im Rollstuhl
bettlägerig
6. Ruhen/ Schlafen
Die zu betreuende Person schläft durch
Die zu betreuende Person steht regelmäßig nachts 1-mal auf
Die zu betreuende Person steht regelmäßig nachts 2-mal auf
Die zu betreuende Person steht regelmäßig häufiger nachts auf
Die Unterstützung der Betreuungskraft ist nachts notwendig
Die Unterstützung der Betreuungskraft ist nachts nicht notwendig
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